特殊教育服务评估家长同意书

学区/地方教育局 (LEA): 输入您的学区/地方教育局 (LEA)名称
学生姓名: 输入学生姓名	出生日期： 输入学生出生日期

学校系统建议进行个人评估，以收集更多有关如何更好地满足您孩子需求的信息，并确定您的孩子是否有资格获得特殊教育服务。评估完成后，您将被邀请参加一个会议，讨论评估结果和相关特殊教育服务资格。在召开该次会议之前，不会对您孩子的教育计划做出任何变更，如有变更需要，将事先征求您的同意。提供此评估同意书并不等同于教育系统会提供特殊教育服务。

个人评估可能包括以下方面：

听力/视力——学生视力和听力筛查。听力筛查包括听力测试，其中可能包括纯音测或阻抗测听。如果需要额外测试，学生可能会被转介给听力学家或医学专家。如果在视力筛查后需要进行额外测试，学生可能会被转介给医学眼科专家。如果有视力或听力问题，将选择特定的测试平等地加以判断。如有视力障碍可能会推迟测试，直至视力问题得到矫正。

成绩 —— 可能会对学生进行小组或个人的成绩测试，以确定学生目前的学术功能水平。可能评估的领域包括口语表达、听力理解、书面表达、基本阅读技能、阅读流畅性、阅读理解、数学计算和数学推理。

运动 —— 该类测试可能涉及确定学生的粗大和精细运动技能发展，包括执行学校相关功能性任务的能力以及参加教育计划下的体育活动时发现的任何缺陷。测

智力 —— 该类测试是需要单独测评的一般智力测试。该类测试用于测量不同类型的认知能力，例如理解力、视觉和听觉感知、视觉和听觉记忆、词汇等。需要根据这些测试的结果来确定某些特殊教育计划的资格。该类测试还可能包括评估学生的学习风格、学术优势和劣势，可做作为课堂教学修改和改编的参考。

言语/语言 —— 测试包括评估学生的发音、语言、流利度、声音以及口语表达是否适当 。对于无语言能力的学生，评估将使用替代沟通方法/系统。

社交/情感 —— 测试包括评估学生在家庭、学校和社区的日常环境下的适当互动能力。该类评估可能包括列清单、观察、家长和教师谈话以及其他评估学生行为和情感发展的方法。

职业 —— 考察与预期职业水平相关的因素。该类评估包括衡量职业/毕业后的兴趣、资质和技能、学术能力、动手能力、文书/技术技能、机械推理、空间推理和功能性运动技能。 如果您认为有些信息有用（例如评估、医疗检查报告等），请提供此类信息以帮助确定您孩子的教育需求。也包括您的父母权利，这表明您在许可评估和评估流程方面拥有某些权利。心理评估一词指的是一种综合评估，可能包括下列几个方面的测试。该列表不能完全覆盖可能被测试的所有区域，并且某些区域可能不会在评估期间进行测试。某些测试只能由由受过专门培训、持有相关认证或有其他合格资质的评估师进行。评估员将选择最适合学生年龄、年级和身体发育情况的特定测试。

在审查测试结果以及在特殊教育个别化教育计划 (IEP)/安置会议上，将向家长提供有关所用测试的具体信息。

请签字，明示我们您是否同意进行评估，并将此信寄回：输入联系人姓名，输入职位

如果您没有通过单击此处输入日期 返回此表格，我们将与您联系，了解您的决定。谢谢您的合作。

敬启，

输入联系人姓名，输入职位

是的，我同意对我的孩子 ______________ 进行评估。我已收到父母权利的副本。

不，我不同意，原因如下：

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家长签字	日期

接收此表格的学校人员签名	日期